Перейти в начало энциклопедии

АМБУЛАТОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

.Вариант проведения психотерапии и связанных с ней консультативнодиагностических мероприятий для приходящих пациентов или на дому без госпитализации.

В условиях этапной формы организации психотерапевтической службы А. п. в основном проводится в кабинетах психотерапии амбулаторных лечебнопрофилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медикосанитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические диспансеры, территориальные центры психотерапии). Еще одна форма организации А, п. — полустационарные психотерапевтические отделения, организуемые при территориальных психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психотерапевтических центрах. Вне территориальных психотерапевтических служб А. п. проводится в кабинетах частнопрактикующих врачей, медицинских кооперативах и лечебнодиагностических учреждениях не муниципальных (не государственных) форм собственности,

Особенность психотерапевтической специальности (лечебный эффект является следствием непосредственного общения пациента и врачапсихотерапевта, каузальные формы психотерапии предполагают длительный период лечения, наилучшие результаты психотерапевтического вмешательства достигаются через параллельные психотерапии изменения в системе отношений пациента и, в частности, в микросоциальном окружении) предполагает проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому, в отличие от других медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основным. Преимуществами А. п. по сравнению со стационарной являются: сохранение имеющегося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений внутри реально существующих взаимосвязей и отношений с социальным окружением, отсутствие явлений госпитализма, особенно вероятных при неврозах изза адаптивного характера клинических проявлений и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к людям.

Стационарно лечатся пациенты с хроническими и тяжелыми формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, либо такие больные, социальное окружение которых представляет собой постоянный источник декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что А. п. является невозможной. В условиях развивающейся психотерапевтической службы направление в психотерапевтические отделения обусловливается еще и отсутствием на данной территории возможности для проведения А. п.

А. п. проводится практически в виде всех известных методов и форм в рамках различных моделей психотерапии. Доминирующей является ориентация на медицинскую модель, и в связи с этим психотерапевтические службы, как правило, создаются в структуре территориальных отделов здравоохранения.

Основной вариант проведения А. п. в рамках медицинской модели — индивидуальная психотерапия, которая является начальным вариантом лечения. Это период глубокого изучения личности пациента, анамнеза заболевания, в результате чего создается индивидуальная программа психотерапии с включением необходимых методов и подходов для лечения данного пациента. При проведении психотерапии неврозов и заболеваний, главным патогенетическим фактором возникновения и развития которых являются процессы психологического порядка, психотерапевт становится лечащим врачом пациента, определяет и координирует весь курс лечения. В случае нервнопсихических заболеваний, при которых основным патогенетическим фактором являются эндогенные, эндогенноорганические процессы, или когда обнаруживается сочетание этой патологии с внутренними болезнями, врачпсихотерапевт, проводящий А. п., является участником терапевтической бригады, включающей других специалистов — психиатров, невропатологов, интернистов. При лечении заболеваний, осложненных невротическими расстройствами, психологическими реакциями на болезнь, социальнопсихологической дезадалтацией, врачпсихотерапевт является консультантом и проводит А. п. по направлениям лечащих врачей. Относительно редко и в методологическом, и в организационном плане менее оправданно проведение А. п. психотерапевтами, не имеющими медицинского образования (психологами, педагогами, социальными работниками), что практикуется в некоторых муниципальных службах. В этом случае обязательным участником процесса А. п. становится врачпсихиатр, совместно с которым психотерапевт разрабатывает план лечения.

С учетом возможности использования разнообразных методов и форм психотерапии А. п. предполагает создание индивидуальной терапевтической программы, определяющей общие направления психотерапии, перспективный план диагностических, терапевтических и реабилитаци янием психического здоровья пациентов с пограничной патологией, в том числе и неврозами, часто проводится не на основе критериев медицинского характера (особенности личности, форма заболевания, тяжесть клинического состояния и пр.), а на основе критериев готовности пациента к психотерапии, отражающих его реальный заказ. В этом отношении А. п. является договорной, и интенсивность, форма проведения и выбор методов А. п. определяются преимущественно самим пациентом. Последовательность задач, которые приходится решать психотерапевту при лечении впервые обратившихся пациентов с неврозами, направленных на лечение территориальной поликлиникой, может быть следующей: 1) проводится консультация, в ходе которой формируется представление о состоянии пациента и достигается договоренность о “психологическом” характере страдания; 2) на следующем этапе работы, как правило симптомоцентрированном, проводятся мероприятия по уменьшению симптоматики; 3) далее, при более глубоком осознании причин заболевания, обнаруживается связь с поведенческими стереотипами и проводится работа по разрешению актуальных межперсональных конфликтов; 4) при трудностях в разрешении микросоциальных конфликтов ставятся цели и задачи личностноориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова; 5) по окончании этого продолжают проводить мероприятия, стимулирующие личностный рост, расширяющие возможности пациента по реализации своих целей. В этой ситуации происходит постоянное переформулирование заказа пациента на этапах А. п. с постановкой все более личностных задач. При последовательном и своевременном прохождении этапов А. п. позиция врачапсихотерапевта по отношению к пациенту претерпевает изменения: от роли врачаконсультанта через роль врача, проводящего симптоматическое, а затем и патогенетическое лечение, к роли психологаконсультанта (семейного психотерапевта, обеспечивающего личностный рост). Такая методика проведения А. п. преследует цель создания мотивации к патогенетической терапии после использования симптомоцентрированных методов и учитывает практическую возможность самостоятельного включения саногенетических механизмов. Указанная последовательность этапов А, п. корректируется при достаточной готовности пациента к личностноориентированной психотерапии и наличии показаний.

Комплексное решение задач А. п. обеспечивается активным привлечением микросоциума, в первую очередь семьи и родственников, что в значительной мере способствует преодолению социальной дезадаптации, интеграции психотерапевтических подходов в реальное окружение пациента. Планирование методов и форм А, п, проводится с обязательным учетом личностных нарушений разноуровневого характера (Карвасарский Б. Д., 1992). При наличии первичных личностных расстройств предпочтение отдается различным вариантам симптоматической психотерапии, ориентированной на ведущую симптоматику. При вторичных личностных нарушениях основным компонентом индивидуальной программы психотерапии является личностноориентированная (реконструктивная) психотерапия. А. п. при затяжных невротических состояниях с третичными личностными расстройствами должна включать методы поведенческой психотерапии, ориентированные на оптимизацию поведения.

Другими вариантами А. п., часто проводящимися в дополнение к индивидуальной психотерапии, являются семейная А. п., групповая А. п., психодрама, группы саморегуляции, творческие мастерские, психотерапия через участие в психотерапевтическом сообществе, “клубы бывших пациентов”.

Групповая психотерапия в амбулаторных условиях имеет ряд особенностей, вызванных в первую очередь организационными трудностями ее проведения. Требования к современным формам закрытых групп (для всех участников группа начинается и заканчивается одновременно) предполагают определенную групповую динамику с закономерным наличием фаз агрессии (см. Фазы развития психотерапевтической группы). Сопровождающее эти фазы психологическое напряжение становится существенным препятствием для сохранения терапевтической группы в амбулаторных условиях, при отсутствии дополнительной мотивации к ее посещению и возможностью пациентов отреагировать возникшее в группе напряжение в своем реальном жизненном окружении.

Для преодоления этих трудностей при проведении амбулаторного варианта групповой психотерапии используются модели интенсивной групповой психотерапии. В этом случае существенно сокращается время психотерапии, занятия проводятся 3—5 раз в неделю по 4—5 часов в день (Александрович — Aleksandrowicz J. W., 1975). Набор пациентов в группу осуществляется через отборочные комиссии, в задачи которых входит не только определение клинических показаний к групповой психотерапии, но и оценка реальной мотивации к ее посещению.

Вариантом групповой А. п. считаются открытые группы личностноориентированной направленности, когда пациенты сами определяют частоту и время посещений, учитывая рекомендации врачапсихотерапевта (см. Открытые и закрытые психотерапевтические группы),

Существующие варианты А. п. предполагают широкий охват жителей различных социальных категорий и возраста. В связи с особенностями задач А. п.ее организация различна для разных возрастных групп. Так, например, А. п. для детей раннего возраста проводится в виде медикопсихологической коррекции в кабинетах медицинских психологов, помощь подросткам постепенно приобретает очертания самостоятельной службы внутри психотерапии. Для лиц пожилого возраста задача организации специализированной службы только начинает решаться (специализированные кабинеты, профилирующиеся на работе с пожилыми). Особую группу пациентов в А. п. составляют инвалиды, тяжелобольные и умирающие. Имеется опыт психотерапевтической помощи этой категории людей врачомпсихотерапевтом в хосписах (специализированных учреждениях по оказанию паллиативной помощи умирающим пациентам на территории обслуживания), А. п. в такой ситуации ориентирует пациента на принятие своей болезни, актуализацию жизненных интересов и подготовку к смерти,

А. п. вне рамок медицинской модели психотерапии получает широкое развитие и вне структур здравоохранения: различные психологические консультативные центры, кризисные службы, социальнопедагогические учреждения, психологические службы исправительнотрудовых учреждений. Цели деятельности таких служб, как правило, ограничиваются мероприятиями по социальнопсихологической адаптации, коррекции семейносупружеских отношений за счет разрешения межперсональных конфликтов, совершенствования форм педагогической деятельности.

Особым видом А. п. в рамках медикопсихологической модели выступают службы телефонного консультирования (см. Телефон доверия). Спецификой работы таких служб является заочный характер общения (по телефону), ориентация на создание благоприятного эмоционального состояния, предотвращение суицидов.

При широком развитии А. п. с возникновением новых, нетрадиционных даже для самой психотерапии форм организации прежде всего требуют решения задачи координации и совместного планирования деятельности, единообразия в критериях отграничения компетенции различных служб и учреждений.