пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ, пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ, пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ, пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ...
КРАТКОСРОЧНАЯ ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
. В последнее время чаще употребляется другое название — консультирование и терапия, ориентированные на решении проблемы — solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников К. п. п. можно выделить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White М., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу (Ahola Т.) и Фурмана (Furman В., Финляндия).
Несмотря на то что практикующие К. п. п. являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить “три источника и три составные части”. Три источника — это установки (Эриксона — Erickson М. Н.); опыт системной (Миланская школа; СельвиниПалаццоли — SelviniPalazzoli М. S.) и стратегической (Хэйли — Haley J., Маданес — Madanes С.) семейной психотерапии и психоанализ.
Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнее осознание пациентом и его близкими “патогенетических причин”. Именно такие “побочные” самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников К. п. п., являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, К. п. п. не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют трансовые состояния своих пациентов для “диалога с бессознательным”, а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический вопрос “почему?” часто адресуется пациентам в рамках К. п. п., но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья — болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников К. п. п. к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ — длительный процесс, то К. п. п. принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители К. п. п. принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы — неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип “гласности в психотерапии”).
Три составные части — это основные принципы К. п. п.: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое (“Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?”), на настоящее (“Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?”) и на буду. щее (“Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?”). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию “розовой иллюзии”, однобокого и неадекватного “радужного мировосприятия”? Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но “черное” мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением “светлого” видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья — болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее “ненаучностью и наивностью”. Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика — постановка синдромального и/или нозологического диагноза — построение модели терапевтического воздействия — собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятии, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.
Организационные аспекты. Курс психотерапии (консультирования) — в среднем 34 занятия при ориентации психоз терапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы, продолжительность занятия обычно более часа, первого зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осущетвляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.
В широком спектре системносемейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэнбуддийских психотехник используемых в рамках К. п. п., можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.
“Опора на прогресс” — трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья — болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия?; 2) Как вы думаете почему? Что способствовало ремиссии? ; 3) Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?
“Фантазии о будущем” — трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья—болезни; третий шаг (“благодарности”) ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы: 1 ) Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2) Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке и если бы мы вас спросили тогда: “Что вам помогло?” — то что бы вы нам ответили? Повторными вопросами Что еще могло бы вам помочь? — формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации; 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная “программа благодарностей”, учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом “программу благодарностей”.
“Знаки улучшения” — переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?
“Проблема как решение”: Чему научила вас эта проблема? В чем она была полезна для вас?
“Новое позитивное название”: Придумайте какоенибудь новое название для своей проблемы, какоенибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе. Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.
Основные положения К. п. п. выглядят так:
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. “Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает” (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической “красоты”. Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить “черное” видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, “борьба” с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы — путь к компромиссному решению. См. Эриксоновский гипноз.