ИЗУЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
ИЗУЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
Что касается т.н. висцеральных болей, то известно два принципа их определения [34]: их неврологический механизм отличается от такового при соматических болях и второе - сами висцеральные боли отличаются от соматических и имеют минимум 5 характеристик: 1) они не вызываются раздражением внутренних органов, не имеющих чувствительных нервных окончаний (печень, почки, легочная паренхима; 2) они не всегда связаны с висцеральными травмами (к примеру, разрез кишки не вызывает боль, в то время как натяжение мочевого пузыря или брыжейки аппендикса очень болезненно); 3) висцеральные боли диффузны и плохо локализованы; 4) они иррадиируют и 5) они ассоциируются с двигательными или автономными патологическими рефлексами (тошнота, рвота, спазм спинных мышц при почечной колике и др.). К висцеральным рецепторам с высокой пороговой активностью относят чувствительные нервные окончания в сердце, венах, легких, дыхательном тракте, пищеводе, желчных путях, кишечнике, мочеточниках, мочевом пузыре и в матке. Современная электрофизиологическая и изобразительная диагностика позволяет ближе подойти к пониманию перцепции висцеральных болей. В частности, микростимуляция таламуса в эксперименте выявляет его интегративную роль в процессе "запоминания" боли и дает возможность создать "карту" активных точек головного мозга, воспринимающих висцеральные боли. Пока эти исследования мало что дают для разработки методов лечения таких неспецифических висцеральных болевых синдромов как, к примеру, синдром раздраженного кишечника или функциональная кишечная диспепсия [49]. Такие боли, длящиеся 7 и более дней, и не имеющие точного анатомического субстрата, определяются в 13-40% всех ургентных госпитализаций и, несмотря на все самые современные и дорогостоящие обследования, почти треть таких больных выписывают без диагноза (есть для этого даже специальный термин - "дорогостоящая тайна"). Компьютерная диагностика улучшила распознавание патологии у таких больных примерно на 20%, но наилучшим методом распознавания причин таких хронических болевых абдоминальных синдромов является ранняя лапароскопия [36, 51]. Мы лично в этом абсолютно убеждены и считаем, что если в крупной многопрофильной больнице, обслуживающей в том числе ургентных больных, нет специального подразделения диагностической эндоскопии, то такое медицинское учреждение не может считаться современным. Лапароскопию сочетают с лаважем брюшной полости и забором перитонеальной жидкости для исследования нейтрофилов: если их больше 50% среди всех клеток, то возникают показания к операции. M.E. Klingesmi et аl. (1996) выполнили лапароскопию у больных с неясными болями в животе длительностью более 2 месяцев и в 66% случаев выяснили их причину - спайки брюшной полости, которые не удавалось диагностировать никакими другими методами. После лапароскопического адгезиолизиса у большинства больных болевой синдром исчез или резко уменьшился. Особенно актуальна проблема висцеральных болей для онкологических пациентов. В большом обзоре на эту тему [9] показано, что из ежегодно диагностируемых почти 6 миллионов случаев рака примерно 25% этих больных умирают без адекватной помощи. В России из 500 тысяч больных с впервые установленным диагнозом рака у 20% опухоль обнаруживают в запущенной форме и 30% больных умирают в течение первого года. От болей разной интенсивности страдает больше половины раковых больных. Острая боль (меньше 3 месяцев) есть симптом, сигнал тревоги (часто признак рецидива опухоли), требующий определения причины, в то время как хронический болевой синдром требует прежде всего лечения. Возникла и во всем мире обсуждается проблема эвтаназии, и главным фактором в желании терминальных (чаще всего онкологических) больных добровольно уйти из жизни являются невыносимые, ничем не купирующиеся боли. Chochinov et аl. провели исследование за и против эвтаназии путем опроса 585 онкологических больных, определяя по визуальной 100-миллиметровой шкале значение наиболее тягостных симптомов, и показали, что на первом месте были боли. Что касается лечения болевого синдрома у онкологических больных, то основная роль, как и много лет назад, отводится фармакотерапии - ненаркотическим и наркотическим анальгетикам, применяемым по трехступенчатой схеме: 1) выбрать препарат, устраняющий или уменьшающий боль за 2-3 дня; 2) назначать анальгетики по "часовой" схеме, когда очередную дозу вводят до прекращения действия предыдущей и 3) обезболивание "по восходящей" - от максимальной слабодействующей до минимальной сильнодействующей дозы. Основной упор делается, по-прежнему, на опиоиды, причем при очень сильных болях целесообразно введение наркотических препаратов эпидурально или субарахноидально. Такое регионарное, спинногмозговое обезболивание обосновано и теоретически: болевые рецепторы передают импульсы через немиелиновые ("С") и тонкие миелиновые ("А-дельта") волокна в желатинозную субстанцию дорзальных рогов спинного мозга, причем важную роль играет интенсивность стимула и латентность его передачи, определяемая по амплитуде и длительности раздражения. Эти [32] исследования обосновывают новые подходы к лечению боли.
« ‹ 1 2 3 4 5 › »« Божественный Разум. | Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений. »